стаж 36 лет
Зенкова Людмила Михайловна
врач-гинеколог
Принимает в филиале: 
Дни приема: 
Дисплазия шейки матки
Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), — изменение клеток эпителия шейки матки, при котором нарушается их нормальное созревание. Это еще не рак: изменения ограничены поверхностным слоем и не прорастают в глубину тканей.
Причина почти всегда одна — длительно сохраняющаяся инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Дисплазия обычно ничем себя не проявляет и выявляется только при обследовании. При этом легкая степень часто проходит сама, а выраженные изменения надежно устраняются небольшим вмешательством на шейке матки.
Причина почти всегда одна — длительно сохраняющаяся инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Дисплазия обычно ничем себя не проявляет и выявляется только при обследовании. При этом легкая степень часто проходит сама, а выраженные изменения надежно устраняются небольшим вмешательством на шейке матки.
Прохорова Ирина Геннадьевна
Лечением данного заболевания занимается: Гинеколог
Информация проверена экспертом
Что происходит при дисплазии
Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. В норме его клетки образуются в нижнем слое, постепенно созревают и поднимаются к поверхности.
При длительной инфекции ВПЧ высокого онкогенного риска этот процесс нарушается: в эпителии появляются незрелые, измененные клетки. Чаще всего это происходит в зоне трансформации — на границе плоского эпителия шейки матки и цилиндрического эпителия цервикального канала.
Чем большую часть толщины эпителия занимают измененные клетки, тем выше степень дисплазии.
Степени дисплазии и обозначения в анализах
Гистологическая классификация (по результатам биопсии)
- CIN I (легкая дисплазия) — измененные клетки занимают нижнюю треть эпителия. Такие изменения часто проходят сами, не всегда связаны с ВПЧ высокого риска и, согласно российским клиническим рекомендациям, не относятся к предраку.
- CIN II (умеренная дисплазия) — измененные клетки занимают нижние две трети эпителия.
- CIN III (тяжелая дисплазия и рак на месте, carcinoma in situ) — изменения охватывают более двух третей толщины эпителия или всю его толщину, но в подлежащие ткани не распространяются.
Обозначения LSIL и HSIL
В заключениях также используют обозначения по классификации ВОЗ и системе Бетесда:
- LSIL — поражение низкой степени. Включает признаки ВПЧ-инфекции (койлоцитоз), CIN I и кондиломы шейки матки.
- HSIL — поражение высокой степени. Включает CIN II и CIN III. HSIL относится к облигатному предраку шейки матки: без лечения такие изменения могут перейти в рак.
У одной женщины могут одновременно существовать участки разной степени. Поэтому по маленькому кусочку ткани степень иногда недооценивается, и врач учитывает это при выборе тактики.
Что значат результаты цитологии (мазка)
- NILM — патологических клеток нет, это нормальный результат.
- ASC-US — атипические клетки неясного значения.
- ASC-H — атипические клетки, при которых нельзя исключить поражение высокой степени.
- LSIL — признаки поражения низкой степени.
- HSIL — признаки поражения высокой степени.
- AGC — атипические железистые клетки.
Цитология показывает изменения клеток, но окончательный диагноз и степень дисплазии устанавливаются только по результатам гистологического исследования ткани.
Причины и факторы риска
Главная причина — длительное сохранение в организме ВПЧ высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 типы). Основным фактором развития и прогрессирования дисплазии считается сохранение вируса дольше 2 лет. Наиболее опасен 16 тип: он выявляется в 55–60% случаев рака шейки матки, 18 тип — в 10–15% случаев.
Заражение ВПЧ само по себе не означает, что разовьется дисплазия: у большинства женщин организм справляется с вирусом сам. Риск повышают:
- раннее начало половой жизни;
- большое число половых партнеров;
- курение;
- сопутствующие инфекции, передающиеся половым путем;
- большое количество беременностей и родов;
- травмы шейки матки;
- ВИЧ-инфекция, гепатиты B и C, прием иммуносупрессивных препаратов;
- длительный прием комбинированных оральных контрацептивов.
Симптомы
У подавляющего большинства женщин дисплазия любой степени никак не проявляется. Изредка возникают контактные кровянистые выделения — например, после полового акта.
Зуд, боль и выделения с неприятным запахом не являются признаками дисплазии. Обычно они связаны с сопутствующими воспалительными заболеваниями.
Поэтому единственный надежный способ своевременно выявить дисплазию — регулярно проходить скрининг, даже если ничего не беспокоит.
Диагностика
Осмотр шейки матки
Осмотр в зеркалах обязателен, но выявить дисплазию «на глаз» невозможно. Для этого нужны лабораторные исследования.
Цитологическое исследование (ПАП-тест)
Цитология — основной метод скрининга. Российские клинические рекомендации предусматривают ее для всех женщин от 21 до 65 лет раз в 3 года. Материал берут специальными щеточками с поверхности шейки матки и из цервикального канала. Жидкостная цитология более информативна: при ней реже бывают неинформативные мазки.
Тест на ВПЧ
Тест на ВПЧ высокого риска (13–14 типов) рекомендуется для скрининга всем женщинам от 30 до 65 лет вместе с цитологией (ко-тест). Независимо от возраста его назначают при результатах цитологии ASC-US и LSIL. Определение типа вируса помогает оценить риск: ВПЧ 16 и 18 типов — показание к кольпоскопии даже при нормальной цитологии.
Как подготовиться к мазку
Мазок на цитологию не берут:
- раньше чем через 24 часа после полового контакта;
- во время менструации;
- в период лечения генитальных инфекций;
- раньше чем через 48 часов после кольпоскопии с обработкой растворами;
- после использования лубрикантов, тампонов, спермицидов;
- после спринцевания и влагалищного исследования.
Мазки на цитологию и тест на ВПЧ можно сдать в МЦ «Здоровье».
Кольпоскопия
Кольпоскопия — осмотр шейки матки под увеличением после обработки растворами уксусной кислоты и йода. Она показана:
- при видимых изменениях шейки матки;
- при ASC-US или LSIL в сочетании с положительным тестом на ВПЧ;
- при ASC-H, HSIL, AGC — независимо от результатов теста на ВПЧ;
- при выявлении ВПЧ 16 и/или 18 типов — независимо от результатов цитологии.
По результатам кольпоскопии врач решает, нужна ли биопсия и какой участок исследовать.
Биопсия и исследование цервикального канала
Прицельная биопсия под контролем кольпоскопа позволяет получить ткань для гистологического исследования. По показаниям дополнительно берут материал из цервикального канала: при HSIL, ASC-H, AGC, при ВПЧ 16 и 18 типов, если зона трансформации не видна полностью.
При цитологическом заключении HSIL рекомендуется сразу петлевая эксцизия (иссечение) зоны трансформации — она одновременно является и диагностикой, и лечением. У молодых женщин при полной видимости зоны трансформации допустима прицельная биопсия.
Дополнительно может проводиться иммуноцитохимическое исследование на белки p16/Ki-67. Положительный результат указывает на более высокую вероятность поражения высокой степени.
Лечение
Таблетки и свечи не лечат дисплазию
Российские клинические рекомендации не рекомендуют медикаментозное лечение дисплазии в качестве самостоятельного метода. Иммуномодуляторы и другие препараты возможны только как дополнение к основной тактике, и доказательства их эффективности недостаточны.
Не рекомендуется также наносить на шейку матки средства с алоэ, облепиховым маслом, маслом шиповника: они могут усиливать разрастание клеток.
LSIL (CIN I) — наблюдение
При легкой дисплазии, особенно у молодых женщин, предпочтительно наблюдение в течение 18–24 месяцев:
- цитология раз в 6 месяцев;
- тест на ВПЧ раз в 12 месяцев.
В большинстве случаев изменения проходят сами. Если через 18–24 месяца они сохраняются, проводят лечение.
Женщинам старше 40 лет при LSIL рекомендуется петлевая эксцизия, поскольку в канале шейки матки могут скрываться более тяжелые изменения.
Деструктивные методы (радиоволновая, лазерная, аргоноплазменная обработка, криодеструкция) допустимы только при LSIL и при строгих условиях:
- зона трансформации полностью видна;
- нет поражения канала шейки матки;
- нет расхождений между результатами цитологии, кольпоскопии и гистологии;
- ранее не было вмешательств на шейке матки.
Во всех остальных случаях, даже у женщин моложе 25 лет, проводят иссечение. В отличие от «прижигания», иссечение позволяет исследовать удаленную ткань.
HSIL (CIN II–III) — удаление измененного участка
При поражениях высокой степени рекомендуется хирургическое лечение:
- петлевая эксцизия (иссечение электрохирургической петлей) зоны трансформации;
- конизация шейки матки — удаление конусовидного участка, включающего часть цервикального канала.
Метод и глубина иссечения зависят от расположения зоны трансформации. После вмешательства проводят выскабливание оставшейся части цервикального канала, а все удаленные ткани исследуют под микроскопом. Лечение, как правило, проводят амбулаторно или в дневном стационаре.
У молодых женщин с CIN II и отрицательным результатом исследования на белок p16 допустимо наблюдение: цитология, тест на ВПЧ и кольпоскопия раз в 6 месяцев в течение 2 лет. При положительном p16 иссечение проводят без отлагательства.
При CIN III пациентку направляют к онкологу или в специализированный гинекологический центр для хирургического лечения.
После операции
Лечение считается адекватным, если в краях удаленного участка и в соскобе из канала нет измененных клеток. Если они обнаружены, может потребоваться повторное вмешательство. Если в удаленной ткани найдены признаки начинающегося рака, пациентку направляют к онкологу.
Наблюдение после лечения
После лечения HSIL рекомендуется ко-тест (цитология и тест на ВПЧ):
- первый — через 3 месяца;
- затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет;
- затем ежегодно в течение 20 лет.
Критерий излечения — отрицательный тест на ВПЧ, нормальная цитология и кольпоскопия. При рецидиве CIN II–III предпочтительным методом лечения является ампутация шейки матки или удаление матки.
После лечения LSIL ко-тест проводят через 6–12 месяцев.
Дисплазия и беременность
Сама дисплазия не влияет на развитие плода и не передается ребенку. При легкой степени беременность можно планировать, продолжая наблюдение. Решение о тактике при выявлении изменений во время беременности врач принимает индивидуально.
Иссечение шейки матки в большинстве случаев не мешает забеременеть и родить, но может повышать риск истмико-цервикальной недостаточности. Поэтому важно сообщить врачу, ведущему беременность, о перенесенной операции.
Профилактика
Вакцинация против ВПЧ — наиболее эффективная первичная профилактика. Оптимальный возраст — 9–13 лет, до начала половой жизни. В России зарегистрированы вакцины против ВПЧ 16 и 18 типов и против 6, 11, 16 и 18 типов. Вакцинация не отменяет необходимость регулярного скрининга.
Регулярный скрининг — вторичная профилактика:
- с 21 до 29 лет — цитология раз в 3 года;
- с 30 до 65 лет — предпочтительно ко-тест (цитология и тест на ВПЧ) раз в 5 лет при нормальных результатах.
При положительном тесте на ВПЧ и нормальной цитологии ко-тест повторяют через год. Женщинам с ВИЧ-инфекцией и другими состояниями со сниженным иммунитетом может потребоваться более частое обследование.
Также снижают риск отказ от курения и использование презервативов.
Часто задаваемые вопросы
Дисплазия шейки матки — это рак?
Нет. Дисплазия ограничена поверхностным слоем эпителия и не прорастает в глубину тканей. Легкая степень (CIN I) к предраку не относится. Умеренная и тяжелая степени (HSIL) — предраковое состояние, которое своевременно и эффективно лечится.
Может ли дисплазия пройти сама?
Да, особенно легкая степень у молодых женщин. Поэтому при LSIL обычно выбирают наблюдение. При HSIL вероятность самостоятельного исчезновения ниже, и обычно рекомендуется лечение.
Можно ли вылечить дисплазию таблетками или свечами?
Нет. Российские клинические рекомендации не рекомендуют медикаментозное лечение дисплазии как самостоятельный метод. Основные варианты — наблюдение при легкой степени и удаление измененного участка при выраженной.
Как часто сдавать мазки при легкой дисплазии?
По клиническим рекомендациям — цитология раз в 6 месяцев и тест на ВПЧ раз в 12 месяцев в течение 18–24 месяцев. Ежеквартальные мазки не нужны.
Нужно ли лечить партнера?
Специфического лечения ВПЧ не существует, а дисплазия партнеру не передается. Партнеру имеет смысл обратиться к урологу или дерматовенерологу, если у него есть кондиломы или другие жалобы.
Может ли дисплазия вернуться после лечения?
Да, возможны остаточные изменения или повторное развитие, особенно при сохранении ВПЧ. Поэтому после лечения важно соблюдать график ко-тестов.
Источники для медицинской проверки
Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» (Российское общество акушеров-гинекологов, Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, одобрены Научно-практическим советом Минздрава России, 2024 г., ID 597). По ним проверены:
- определения CIN, LSIL, HSIL; CIN I не является предраком; HSIL — облигатный предрак;
- гистологическая градация CIN I–III;
- типы ВПЧ высокого канцерогенного риска;
- роль персистенции ВПЧ более 2 лет;
- доля ВПЧ 16 и 18 типов в раке шейки матки;
- факторы риска;
- бессимптомное течение и контактные выделения;
- правила подготовки к цитологическому исследованию;
- возраст и интервалы цитологии и ко-тестирования;
- показания к тесту на ВПЧ, кольпоскопии, биопсии, исследованию цервикального канала и иммуноцитохимии p16/Ki-67;
- петлевая эксцизия при цитологии HSIL;
- отказ от медикаментозного лечения как самостоятельного метода и от средств с алоэ и облепихой;
- наблюдение при LSIL (цитология раз в 6 месяцев, ВПЧ раз в 12 месяцев, 18–24 месяца);
- эксцизия при LSIL у женщин старше 40 лет;
- условия применения деструктивных методов;
- хирургическое лечение HSIL и наблюдение при CIN II с отрицательным p16;
- направление к онкологу при CIN III;
- график наблюдения после лечения;
- тактика при рецидиве;
- организация помощи;
- вакцинация в 9–13 лет и зарегистрированные в РФ вакцины.
Врачи, которым можно доверять
Принимает в филиале: Дни приема: 
стаж 14 лет
Джелкашиева Жанна Шахировна
гинеколог, УЗИ-специалист
Принимает в филиале: Дни приема: стаж 30 лет
Прохорова Ирина Геннадьевна
врач-гинеколог
Принимает в филиале: Дни приема: 
стаж 27 лет
Шапкина Елена Николаевна
УЗИ-специалист
Принимает в филиале: Дни приема: 
стаж 27 лет
Мишагина Александра Валерьевна
УЗИ-специалист
Принимает в филиале: Дни приема: